La metformine reste, en 2026, le traitement médicamenteux de référence du diabète de type 2 — une position confirmée aussi bien par la Haute Autorité de Santé (recommandations 2024) que par la Société Francophone du Diabète (2025).
Avant d'envisager toute autre classe thérapeutique, c'est elle qui doit être prescrite en première intention, sauf contre-indication.

Pourquoi la metformine reste le traitement de référence

  Elle agit en réduisant la production hépatique de glucose et en améliorant la sensibilité des cellules à l'insuline.
Contrairement aux sulfamides hypoglycémiants, elle n'expose pas à un risque d'hypoglycémie lorsqu'elle est utilisée seule.

Comment la prescrire : la titration progressive

  La règle : toujours prescrire la metformine à doses progressivement croissantes, jamais d'emblée à dose maximale.

À retenir :
La dose est augmentée par paliers tous les 10 à 15 jours, en fonction de la tolérance digestive, jusqu'à la dose efficace ou la dose maximale de 3 g/jour. La Société Francophone du Diabète note toutefois un bénéfice supplémentaire limité au-delà de 2 g/jour.

Un schéma de titration courant : 500 mg matin et soir pendant 15 jours, puis 850 mg matin et soir pendant 15 jours, puis si nécéessaire, selon la réponse glycémique, 1000 mg matin et soir .

Effets indésirables et comment les limiter

  Les troubles digestifs concernent environ 20 à 30 % des patients en début de traitement : nausées, vomissements, diarrhées, douleurs abdominales, perte d'appétit. Ils s'atténuent généralement en quelques semaines.

2 leviers simples permettent de les limiter :

  • Prendre le comprimé pendant ou à la fin du repas
  • Respecter une titration progressive plutôt qu'une augmentation rapide

Si les troubles digestifs ne sont pas supportés, revenir au palier précédent pendant 15 jours avant de reprendre la titration, plutôt que d'arrêter le traitement d'emblée.

Contre-indications

La metformine est contre-indiquée en cas de :

  • Insuffisance rénale sévère (DFG < 30 ml/min)
  • Insuffisance respiratoire sévère
  • Insuffisance hépatique sévère
  • Alcoolisme chronique

  Point pratique à ne pas oublier : le traitement doit être interrompu 48 heures avant un examen radiologique avec injection de produit de contraste iodé, en raison du risque d'insuffisance rénale aiguë.

Que faire en cas d'intolérance ou de contre-indication ?

  Si la metformine n'est pas tolérée malgré une titration adaptée, ou contre-indiquée, les alternatives à discuter sont un iDPP4, un iSGLT2, ou un agoniste du récepteur du GLP-1 — le choix se fait selon le profil cardiovasculaire et rénal du patient.

Un suivi à ne pas oublier

  Après plusieurs années de traitement, une carence en vitamine B12 est possible sous metformine au long cours : un dosage est recommandé après environ 4 ans de traitement continu.