Le choix des antidiabétiques oraux dans le diabète de type 2 suit un schéma progressif : des mesures hygiéno-diététiques maintenues tout au long du suivi, une molécule de première intention quasi systématique, puis un choix de deuxième ligne guidé avant tout par le profil cardiovasculaire et rénal du patient — pas seulement par l'équilibre glycémique.

Toujours en première intention : les mesures hygiéno-diététiques

  Avant et pendant tout traitement médicamenteux, trois piliers restent la base de la prise en charge :

  • Régime de type méditerranéen.
  • Activité physique régulière.
  • Arrêt du tabac.

  Ces mesures ne sont pas une étape préliminaire qu'on abandonne une fois le traitement médicamenteux instauré : elles restent maintenues à chaque étape de l'escalade thérapeutique.

Le médicament de première intention : la metformine

  La metformine reste la molécule de première intention chez la quasi-totalité des patients. Elle se débute progressivement — 500 mg, avec des paliers de 500 mg tous les 7 jours — en raison d'une tolérance digestive souvent limitante (nausées, diarrhées) en cas d'augmentation trop rapide.

  En pratique, la dose max est 1 g deux fois par jour, pas de bénéfice glycémique majeur à monter à plus de 2g/j.
      - La metformine ne présente pas de risque d'hypoglycémie utilisée seule,
      - Reste neutre sur le poids,
      - Penser à rechercher une carence en vitamine B12 après 4 ans de traitement.

Le choix des antidiabétiques de deuxième intention

  C'est ici que la stratégie se personnalise le plus : le critère déterminant n'est pas d'abord l'HbA1c, mais la présence ou non d'une atteinte cardiovasculaire ou rénale.

À retenir :
En cas d'atteinte cardiovasculaire et/ou rénale (néphropathie), l'association metformine + iSGLT2 ou analogue du GLP-1 est à privilégier d'emblée pour son effet cardio- et néphroprotecteur.

En l'absence d'atteinte rénale ou cardiaque

Le choix de la molécule associée à la metformine se fait alors selon le profil du patient :

  • Patient obèse : privilégier un analogue du GLP-1 ou un iSGLT2
  • Risque d'hypoglycémie (sujet âgé, activité à risque) : privilégier un iDPP4

Sulfamides et glinides : une place réservée au dernier recours

  Ces deux classes ne sont indiquées qu'en dernier recours, en cas d'indisponibilité des autres classes médicamenteuses ou pour des raisons de coût — pas comme option de deuxième ligne par défaut, contrairement à une pratique encore répandue.