Un patient arrive pour douleur thoracique, l'ECG montre un sus-décalage du segment ST. Deux diagnostics s'opposent alors, avec des conséquences radicalement différentes : un syndrome coronarien aigu impose une revascularisation en urgence, une péricardite aiguë relève d'un traitement anti-inflammatoire.
Voici les critères qui permettent de trancher.

Le critère principal : la morphologie du sus-décalage

À retenir :
Dans le SCA, le sus-décalage est convexe (aspect en dôme, onde de Pardee), englobant l'onde T, et localisé à un territoire coronaire. Dans la péricardite, il est concave vers le haut et diffus, présent dans presque toutes les dérivations.

sus décalage ST

Syndrome coronarien aigu : les signes en faveur

  • Sus-décalage convexe, englobant l'onde T
  • Localisé à un territoire : présent dans au moins 2 dérivations contiguës
  • Images en miroir (sous-décalage réciproque) dans les dérivations opposées — c'est l'argument le plus discriminant de tous
  • Possible onde Q de nécrose
  • Évolution rapide du tracé, en quelques minutes

Une étude comparant 165 SCA à 42 péricardites a révélé que la présence d'un sous-décalage réciproque multiplie par 31 la probabilité d'un syndrome coronarien aigu (SCA).

Péricardite aiguë : les signes en faveur

  • Sus-décalage concave vers le haut
  • Diffus, dans presque toutes les dérivations
  • Sous-décalage du segment PR — très spécifique ➕➕➕
  • Absence d'images en miroir
  • Absence d'onde Q
  • Évolution lente, sur plusieurs jours

Le signe de Spodick, à connaître

  Il désigne un segment TP descendant, mieux visible en DII et dans les dérivations précordiales latérales. Présent chez environ 29 % des péricardites contre 5 % des SCA, c'est un argument utile — mais peu sensible, donc son absence n'élimine rien.

La clinique tranche souvent avant l'ECG

Le caractère de la douleur est un argument fort, et gratuit :

  • SCA : la douleur ne change ni avec la respiration ni avec la position.
  • Péricardite : la douleur est aggravée par l'inspiration profonde, la toux et le décubitus ; elle est soulagée en position assise, penché en avant.

Un frottement péricardique à l'auscultation, quand il est présent, est également très évocateur de péricardite.

Le piège à éviter :
Une élévation de la troponine n’exclut pas une péricardite. Elle peut traduire une atteinte myocardique associée, réalisant une myopéricardite.

En cas de doute persistant, une coronarographie ou un coroscanner est recommandé pour éliminer une atteinte coronaire obstructive.

Source des données chiffrées : Witting MD et al. Evaluation of Spodick's Sign and Other Electrocardiographic Findings as Indicators of STEMI and Pericarditis. J Emerg Med. 2020.