Les anomalies ECG des dyskaliémies sont souvent apprises comme deux listes séparées à mémoriser. Il existe pourtant une logique simple qui permet de tout reconstruire : imaginer que l'onde T est tirée vers le haut en cas d'hyperkaliémie, et poussée vers le bas en cas d'hypokaliémie. Tous les autres signes découlent de ce mouvement.

Hyperkaliémie : l'onde T tirée vers le haut

L'image à retenir :
L'onde T est tirée vers le haut, ce qui étire tout le reste du tracé et l'aplatit.

Les conséquences se déduisent de ce seul mouvement :

Hyperkaliémie
  • Onde T ample, pointue, symétrique, « en tente » — le premier signe à apparaître
  • Aplatissement de l'onde P (étirée, elle s'écrase)
  • Allongement de l'intervalle PR
  • Élargissement du QRS

Progression selon la kaliémie

  • > 5,5 mmol/L : ondes T amples et pointues
  • > 6,5 mmol/L : élargissement du QRS, disparition de l'onde P
  • > 8 mmol/L : aspect sinusoïdal, prélude à la fibrillation ventriculaire ou à l'asystolie

Un critère pratique

Les ondes T « en tente » sont surtout visibles en précordiales V2-V4.

Hypokaliémie : l'onde T poussée vers le bas

L'image à retenir :
L'onde T est poussée vers le bas, entraînant le segment ST avec elle et laissant apparaître l'onde U derrière.

Hypokaliémie
  • Onde T aplatie, puis inversée
  • Sous-décalage du segment ST
  • Onde U proéminente, particulièrement nette en V2-V3

Progression selon la kaliémie

  • 3 à 3,5 mmol/L : hypokaliémie modérée — aplatissement de l'onde T, souvent subtil
  • < 3 mmol/L : hypokaliémie sévère — tous les signes s'accentuent, l'onde U devient plus ample que l'onde T

Un piège d'interprétation: Le faux QT long

  En hypokaliémie, ce qui ressemble à un allongement du QT est en réalité la fusion de l'onde T aplatie avec l'onde U — c'est un intervalle QU, pas un QT. En hyperkaliémie, le QT paraît allongé uniquement parce que le QRS s'est élargi.

Cet article porte sur la reconnaissance des anomalies ECG ; la prise en charge d'une dyskaliémie symptomatique ou sévère relève de l'urgence.