La fibrillation atriale est le trouble du rythme le plus fréquent en pratique courante. Sa prise en charge repose sur trois décisions successives : la reconnaître, en chercher la cause, puis choisir entre rétablir le rythme sinusal ou simplement ralentir la fréquence.

Comment repérer une fibrillation atriale ?

À l'examen clinique

  • Palpitations
  • Arythmie du pouls
  • Arythmie à l'auscultation

À l'ECG

Le diagnostic est électrocardiographique :

Les deux signes à reconnaître :
Un rythme irrégulier associé à une absence d'ondes P, remplacées par une trémulation de la ligne de base.

Rythme de fibrillation auriculaire

Quel bilan étiologique demander ?

Une fibrillation atriale nouvellement découverte impose de rechercher une cause ou un facteur favorisant :

  • NFS — anémie ?
  • TSH — hyperthyroïdie ?
  • Ionogramme — hypokaliémie ?
  • Échocardiographie — valvulopathie ?
  • Recherche d'HTA ou de cardiopathie ischémique
  • BPCO, syndrome d'apnée du sommeil

Identifier une cause curable change la stratégie : une FA sur hyperthyroïdie ou hypokaliémie peut se réduire spontanément une fois le facteur corrigé.

Premier temps du traitement : l'anticoagulation

  La décision d'anticoaguler est indépendante du choix rythme/fréquence et se prend en premier, selon le risque embolique évalué par le score CHA₂DS₂-VA. Le traitement repose sur un anticoagulant oral direct (AOD) ou, selon les situations, un AVK.

À noter : depuis les recommandations ESC 2024, le score CHA₂DS₂-VASc a laissé place au CHA₂DS₂-VA — le sexe féminin n'est plus compté comme facteur de risque indépendant.

Deuxième temps : rétablir ou ralentir ?

Rétablir le rythme sinusal

Par un antiarythmique — l'amiodarone par voie intraveineuse — et, en cas d'échec, par cardioversion.

Ralentir la fréquence cardiaque

Par un bradycardisant : bêtabloquant ou digoxine.

  Le ralentissement est privilégié lorsque la FA est récidivante ou que l'étiologie est incurable — inutile de rétablir un rythme qui se dégradera à nouveau.

Le cas qui ne se discute pas : la FA mal tolérée

Urgence :
Devant une FA mal tolérée sur le plan hémodynamique — dyspnée, angor, syncope, hypotension — il s'agit d'une urgence imposant une cardioversion immédiate, sans attendre le bilan étiologique.

Cet article résume la démarche générale ; le choix de la stratégie et des molécules reste individuel et doit se discuter avec le cardiologue selon le terrain.