Devant une pression artérielle très élevée, le réflexe est souvent de vouloir la faire baisser vite. C'est précisément l'erreur à éviter : ce n'est pas le chiffre qui fait l'urgence, c'est l'atteinte d'organe cible. Les urgences hypertensives représentent environ 3 % des admissions aux urgences, et la distinction entre vraie et fausse urgence change radicalement la conduite à tenir.

Le point de départ : le seuil tensionnel

  Le seuil qui impose de se poser la question est une PAS > 180 mmHg et/ou une PAD > 110 mmHg. Mais franchir ce seuil ne suffit pas à définir une urgence — il déclenche seulement la recherche d'une atteinte d'organe.

Rechercher une atteinte d'organe cible

C'est l'étape qui décide de tout. 7 atteintes à rechercher systématiquement :

  • Syndrome coronarien aigu
  • Insuffisance cardiaque aiguë (OAP)
  • Dissection aortique
  • Insuffisance rénale aiguë
  • AVC ischémique ou hémorragique
  • Encéphalopathie hypertensive
  • Rétinopathie hypertensive
  • Prééclampsie et éclampsie en cas de grossesse

L'examen clinique doit donc comporter un examen neurologique, un fond d'œil et un examen cardiovasculaire.

🚨 Vraie urgence hypertensive = atteinte d'organe présente

Conduite à tenir :
Prise en charge sans délai et traitement intraveineux, en milieu hospitalier. Les molécules utilisées sont à courte durée d'action et titrables : labétalol, nicardipine, esmolol.

  Le point le plus important à connaître, et le plus souvent mal appliqué : la baisse doit être progressive. L'objectif est une réduction de 20 à 25 % de la pression artérielle moyenne en 1 à 2 heures, jamais une normalisation brutale — qui exposerait à une hypoperfusion cérébrale, coronaire ou rénale.

Le choix de la molécule et la vitesse de baisse varient selon l'organe atteint : la dissection aortique impose une baisse plus rapide, l'AVC ischémique au contraire beaucoup plus prudente.

↗️ Fausse urgence = simple poussée hypertensive

  Une élévation tensionnelle isolée, sans souffrance d'organe. Elle peut s'accompagner de céphalées, acouphènes.

Conduite à tenir :
Traitement sans délai mais par voie orale. Pas d'hospitalisation, pas de traitement intraveineux, pas d'objectif de normalisation immédiate.

Ce qu'il faut retenir

2 situations, 2 conduites différentes, pour des chiffres tensionnels parfois identiques. C'est la recherche d'atteinte d'organe — pas le tensiomètre — qui oriente la décision.

Sources : 2024 ESC Guidelines for the management of elevated blood pressure and hypertension ; Manuel MSD, édition professionnelle.