Environ 15 % des patients hypertendus présentent une HTA résistante. C'est une situation à haut risque cardiovasculaire, qui impose de rechercher activement une atteinte des organes cibles — mais aussi, avant tout, de vérifier que la résistance est bien réelle.

1. Reconnaître une HTA résistante

Définition :
Persistance d'une pression artérielle au-dessus de l'objectif malgré des règles hygiéno-diététiques et une trithérapie à dose maximale tolérée, comportant obligatoirement un diurétique.

La trithérapie de référence associe un bloqueur du système rénine-angiotensine (IEC ou ARA2), un inhibiteur calcique et un diurétique thiazidique.

2. Éliminer une fausse résistance

  Avant d'aller plus loin, il faut écarter une HTA blouse blanche : une tension élevée au cabinet mais normale en ambulatoire ne relève pas d'une intensification du traitement.

​👉​ MAPA diurne ou automesure < 135/85 mmHg → il ne s'agit pas d'une résistance vraie.

3. Penser aux causes réversibles

Avant d'évoquer une cause secondaire, 4 pistes simples :

  • Mauvaise observance du traitement — de loin la cause la plus fréquente. L'ESC 2024 recommande une évaluation objective de l'observance, pas seulement une question posée en consultation.
  • Traitement insuffisant : doses sous-maximales, ou absence de diurétique dans l'association.
  • Substances pressives : alcool, réglisse, AINS, corticoïdes, décongestionnants nasaux.
  • Consommation sodée excessive.

À ajouter à cette liste, souvent oublié en médecine générale : le syndrome d'apnées du sommeil, cause fréquente et traitable d'HTA résistante.

4. Rechercher une cause secondaire ⚠️

  Une fois la résistance confirmée, un bilan d'HTA secondaire est recommandé à la recherche de:

Néphropathie

Ionogramme sanguin, créatininémie et protéinurie des 24 heures.

Sténose artérielle rénale

Échographie-doppler des artères rénales, puis angioscanner si besoin.

Causes endocriniennes

  • Hyperaldostéronisme primaire : dosage de la rénine et de l'aldostérone — l'ESC 2024 insiste pour le réaliser le plus tôt possible dans la démarche, c'est la cause endocrinienne la plus fréquente.
  • Phéochromocytome : métanéphrines et normétanéphrines urinaires des 24 heures.
  • Hypercorticisme : cortisol libre urinaire des 24 heures, test de freinage par dexaméthasone.

5. Renforcer le traitement

Le traitement de 4e ligne :
L'ajout de spironolactone à faible dose à la trithérapie est le traitement de référence, validé par l'essai PATHWAY-2.

Nouveauté ESC 2024 : l'éplérénone peut désormais remplacer la spironolactone lorsque celle-ci n'est pas tolérée (effets hormonaux, gynécomastie). Moins puissante, mais mieux supportée.

Le renforcement de la déplétion sodée reste essentiel, et l'ESC insiste sur un point souvent négligé : augmenter les apports en potassium (fruits, légumes, sels de substitution) améliore directement le contrôle tensionnel.

  La dénervation rénale fait son entrée pour la première fois dans les recommandations européennes. Elle peut être envisagée en cas d'HTA résistante, après discussion multidisciplinaire, dans des centres expérimentés.

  Le bêtabloquant n'intervient qu'en 5e ligne, après adressage à un centre d'expertise — sauf indication cardiologique propre.

Cet article résume la démarche générale ; la prise en charge d'une HTA résistante justifie un avis spécialisé et une adaptation individuelle.

Source : 2024 ESC Guidelines for the management of elevated blood pressure and hypertension.